下記のフォームに必要事項をご入力のうえ送信下さい。 ※マークは必須項目です。
お名前 ※
フリガナ ※
メールアドレス ※
■携帯電話のメールアドレスはご利用頂けません。
■ご確認のためにもう一度入力して下さい。
性別 ※
男性 女性
弊社ご利用回数 ※
初回 以前に利用した事がある
連絡先電話番号 ※
ご自宅、または携帯番号
お届け先郵便番号 ※
〒 例)170-0014
お届け先住所 1 ※
お届け先住所 2 ※
マンション名やアパート名、部屋番号などは、省略せず正確にご記入ください。
ご利用カードの種類 ※
■上記以外でも、VISA/MASTER/JCB/提携カードであればご利用頂けます。
ご利用カードの本人認証 サービス登録状況 ※
登録済み 未登録 本人認証がよく分からない
クレジットカードの ショッピング枠の残高 ※
円
■ご注意■クレジットカードのショッピング枠の残高は、カード会社に必ず「電話」でご確認下さい。(ネットでの確認・請求書での確認は誤差があり、正確ではありません)また、基本的にキャッシング枠は、ショッピング枠に含まれますのでご注意ください。
お申し込み金額 ※
■10,000円以上、1,000円単位でお申し込み下さい。
現金化ご利用コース ※
オンライン即日コース オンライン1WEEKコース
キャッシュバック お振込み先銀行 ※
銀行名 支店名 口座種類 普通 当座 口座番号 口座名義
■口座名義はよくご確認のうえカタカナで入力してください。 ■ネット系銀行は口座名義が確認出来ない等の場合がある為、ご遠慮下さい。
ご希望の連絡方法 ※
確認事項 ※
(1)現在の正確なショッピング枠残高を確認されましたか?
(2)商品のお届け先住所に間違いはありませんか?
(3)ご指定のお振込先銀行の口座は間違いありませんか?
(4)ご利用のクレジットカードでご希望のお支払い方法(一括/分割/リボ)払い等はご利用できますか?
(5)クレジットカードの名義とお振込先銀行の名義はご本人様名義ですか?
(6)オンライン決済は弊社の会員制サイトで行われます。 お申し込み後、一時的に(決済終了までの間)会員制サイトに登録される事に同意しますか? ※登録は決済後、いつでも簡単に削除可能です。
上記はすべて確認済みです。
■ご確認されましたらチェックを入れて下さい。
備考欄
その他コメント、ご質問など御座いましたらご記入下さい